Voraussetzungen

Die Leistungsvoraussetzungen und der Umfang der Kostenübernahme in der Gesetzlichen Krankenversicherung bestimmen sich nach § 27 a SGB V:

Nach Absatz 1 umfassen die Leistungen der Krankenbehandlung auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn

1. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind,

2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, daß durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist,

3. die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,

4. ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und

5. sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine
Genehmigung nach § 121a erteilt worden ist.

Weitere Voraussetzung nach Absatz 3:

- die Frau muss das 25. Lebensjahr vollendet haben,

- die Frau darf das 40. Lebensjahr noch nicht vollendet haben,

- der Mann darf das 50. Lebensjahr noch nicht vollendet haben,

- vor Beginn der Behandlung muss bei der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorgelegt werden.

Wenn vorgenannte Voraussetzungen erfüllt sind, übernimmt die Krankenkasse
50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.

Erforderlichkeit

Zunächst muss die Maßnahme der Künstlichen Befruchtung nach ärztlicher Feststellung erforderlich sein.

Von besonderer Bedeutung ist, dass nach bisher geltendem Recht sich der Anspruch auf Kostenübernahme der Kinderwunschbehandlung vom allgemeinen Krankenbehandlungsanspruch gemäß § 27 SGB V unterscheidet. Der Gesetzgeber hat hier einen eigenständigen Versicherungsfall geschaffen. Der Kostenerstattungsanspruch knüpft nicht an einen regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand der Versicherten an, sondern an die Unfähigkeit des Ehepaares, auf natürlichem Weg ein Kind zu zeugen.

Aus diesem Grund hat der gesetzlich Krankenversicherte bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen gegenüber seiner Versicherung auch dann einen Anspruch auf Kostenübernahme seiner Behandlungskosten, wenn er selbst körperlich gesund und nicht Verursacher der Krankheit ist, bzw. wenn die Ursache der Sterilität nicht geklärt werden kann (sog. idiopathische Sterilität).

Hinreichende Erfolgsaussicht

Es besteht dann eine hinreichende Erfolgsaussicht, wenn die reale Chance auf Herbeiführung einer Schwangerschaft besteht. Diese ist dann nicht mehr gegeben, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist, d.h., wenn in keinem der Versuche eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eingetreten ist.

Verheiratet

Während es lange Zeit umstritten war, ob das Eheerfordernis für die Kostenübernahme in der Gesetzlichen Krankenversicherung rechtmäßig ist, ist dieses Erfordernis nunmehr vom Bundesverfassungsgericht mit Urteil vom 28. Februar 2007 (AZ.: 1 BvL 5/03)
für verfassungskonform befunden worden.

Dies bedeutet in der Konsequenz, dass Unverheiratete keinen Anspruch auf Übernahme der Kinderwunschbehandlungskosten gegenüber ihrer Gesetzlichen Krankenversicherung haben. Von der Krankenkasse werden somit keine Kosten der Kinderwunschbehandlung übernommen, das Paar muss die Kosten alleine tragen.

Untere Altersgrenze

Paare, bei denen die Frau das 25. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, haben keinen Anspruch auf Kostenerstattung gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung. Weder die Frau, noch der Ehemann haben einen Anspruch gegenüber ihrer Versicherung.

Die pauschale Ausschlussregelung der unter 25-Jährigen halten wir infolge eines Verstoßes gegen Art. 3 GG für verfassungswidrig. In der Regelung wird nicht differenziert zwischen jungen Frauen, die infolge ihrer natürlichen Entwicklung noch schwanger werden können und denen, bei denen bereits ein organischer Befund vorliegt und sie auch nach Vollendung ihres 25. Lebensjahres ein Fertilitätsdefizit haben bzw. eine Künstliche Befruchtung infolge der Sterilität ihres Ehepartner medizinisch notwendig ist. Aus diesem Grunde sind durch unsere Kanzlei zwei Klagen bei den Sozialgerichten anhängig, eine bereits im Berufungsverfahren.

Obere Altersgrenze

Neben der unteren Altersgrenze ist auch die obere Altersgrenze zu beachten. Hat die Frau das 40. oder der Mann das 50. Lebensjahr vollendet, übernehmen die Gesetzlichen Krankenversicherungen keinerlei Behandlungskosten.

Von dem Bundessozialgericht wurde kürzlich die Klage mit der Frage, ob die Altersgrenze von 50 Jahren für Männer gegen den Gleichheitssatz des Art. 3 GG verstößt, AZ: B 1 KR 10/06) negativ beschieden. Das BSG legte in seinem Urteil vom 24.05.2007 [68 KB] dar, dass es die Altersgrenze von 50 Jahren für Männer als verfassungsgemäß ansieht. Ein Kostenerstattungsanspruch scheidet mithin leider aus.

Nunmehr hat das Bundessozialgericht mit Urteil vom 03.03.2009 auch die Altersgrenze von 40 Jahren für verfassungsgemäß erachtet.

Kostenübernahme trotz vorheriger Sterilisation

Hat sich einer der Partner in der Vergangenheit bewusst und gewollt sterilisieren lassen, hat das Paar keinen Anspruch auf Kostenübernahme der Künstlichen Befruchtung durch die Krankenkassen. (Bundessozialgericht Urteil vom 22.03.2005 - Az.: B 1 KR 11/03 R; Urteil vom 21.06.2005, Az.: B 8 KN 1/04 KR R.)